Quy trình cập nhật danh mục, gửi dữ liệu xml giữa phần mềm sử dụng tại CSKCB, cổng Tiếp nhận GDBHYT và Quy trình kiểm tra dữ liệu trên phần mềm Giám định BHYT

Quy trình cập nhật danh mục, gửi dữ liệu xml giữa phần mềm sử dụng tại CSKCB, cổng Tiếp nhận GDBHYT và Quy trình kiểm tra dữ liệu trên phần mềm Giám định BHYT

Để hồ sơ xml gửi sang giám định đúng và không bị xuất toán thì các Cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) và các cán bộ giám định nắm được quy trình xử lý như sau:
• Bước 1: Cập nhật danh mục Thuốc, Dịch vụ kỹ thuật, Vật tư y tế đã được phê duyệt vào phần mềm sử dụng tại CSKCB:

• – Xuất danh sách Danh mục đã được cán bộ Giám định phê duyệt cho CSKCB được phép sử dụng trên cổng Tiếp nhận GDBHYT:
  – Cập nhật danh mục đã được giám định phê duyệt vào phần mềm quản lý tại CSKCB: Tùy từng phần mềm sẽ có cơ chế cập nhật danh mục khác nhau, tuy nhiên khi cập nhật danh mục thường dựa vào thông tin tại trường MA_BV (là trường Ghi mã thuốc trong phần mềm sử dụng tại cơ sở KCB) để làm căn cứ khi cập nhật lại vào phần mềm.

  • Bước 2: Xuất dữ liệu XML theo danh mục mới cập nhật vào phần mềm sử dụng tại CSKCB: Sau khi làm xong Bước 1 thì dữ liệu xml xuất ra sẽ theo danh mục đã được phê duyệt. Nếu CSKCB xuất danh mục xml khi chưa làm Bước 1 thì những danh mục lệch thông tin giữa phần mềm sử dụng tại CSKCB và danh mục đã được giám định phê duyệt sẽ bị xuất toán.

  • Bước 3: Kiểm tra các chi phí bị xuất toán tự động (do sai DM, sai quy định về XML,…).

• – Sai sót về Danh mục: Cán bộ giám định vào phần mềm Giám định BHYT, vào chức năng Giám định tự động -> Dữ liệu mẫu 19, 20, 21 xuất danh sách các chi phí bị xuất toán rồi gửi lại cho CSKCB  đó. CSKCB dựa vào danh sách các danh mục bị xuất toán để thực hiện điều chỉnh các danh mục trên phần mềm sử dụng tại CSKCB.
  – Sai sót về định dạng XML: Thực tế đã gặp 1 số cơ sở KCB điền không chính xác thông tin XML theo quy định: VD: Trường MA_THUOC trong XML2 phải đưa theo  trường MA_HOAT_CHAT tương ứng trên danh mục thuốc đã được phê duyệt thì CSKCB lại đưa trường SO_DANG_KY, … Những trường hợp này cũng thông báo lại cho CSKCB để chỉnh sửa phần xuất XML của phần mềm sử dụng tại CSKCB.
  – Nếu không có sai sót, chuyển sang thực hiện bước 4.

  • Bước 4: Đối chiếu dữ liệu XML với file 7980a của CSKCB

• – Sai sót về số lượng hồ sơ: Cán bộ Giám định đối chiếu tổng số hồ sơ XML nhận được với dữ liệu Excel 7980a của CSKCB gửi sang trên trên Phần mềm Giám định BHYT -> có sai lệch đề nghị CSKCB chỉnh sửa cho đúng. (Bước 5)
  – Sai sót về tiền: Cán bộ Giám định sau khi đối chiếu số lượng hồ sơ khớp, đối chiếu tiếp tổng tiền, tìm các bản ghi sai lệch về tổng chi phí để báo CSKCB  điều chỉnh. (Bước 5)
  – Không còn sai sót nữa thì chuyển sang thực hiện giám định hồ sơ.

  • Bước 5: Chỉnh sửa hồ sơ để xuất XML khớp với 7980a

• CSKCB nhận thông báo sai sót dữ liệu từ bên BHXH, thực hiện chỉnh sửa lại phần mềm sử dụng tại CSKCB theo thực tế Bệnh nhân thanh toán trong đợt đó, rồi thực hiện đẩy lại hồ sơ XML cho đúng (trường hợp thiếu xml thì tiếp tục đẩy lên, trường hợp sai thì phải xóa hồ sơ XML bị sai ở cả 2 hệ thống để đẩy lại).

  Lưu ý: Nếu phần mềm sử dụng tại CSKCB không cập nhật danh mục đã được cán bộ giám định phê duyệt vào thì khả năng bị xuất toán hoặc cảnh báo với các hồ sơ đề nghị thanh toán là rất lớn.